Развитие и стадии инфаркта миокарда на электрокардиограмме

Инфаркт миокарда – патология, характеризующаяся гибелью участка сердечной мышцы вследствие нарушения кровообращения в нём. При отсутствии своевременной медицинской помощи отмирание тканей может спровоцировать осложнения разной степени тяжести.

ЭКГ при инфаркте миокарда используется в качестве метода ранней диагностики патологии с целью купирования развития тяжёлых последствий ишемии сердечной мышцы.

Механизм развития инфаркта миокарда и виды его локализации

Традиционно инфаркт рассматривается как одна из клинических форм ишемического заболевания миокарда. Переход от ишемии – недостаточности кровоснабжения сердечной стенки – к повреждению и некрозу тканей может продлиться достаточно долго. Ишемические нарушения являются обратимыми.

Инфаркт миокарда

В основе развития инфаркта миокарда лежит нарушение кровотока. Его причиной может стать закупорка или разрыв сосуда, снабжающего отмирающий участок ткани. По этому принципу инфаркты делят на ишемические (составляют большую часть случаев) и геморрагические. Из-за того, что сердце снабжается кровью с помощью нескольких ветвей коронарных артерий, поражение распространяется не на всю стенку миокарда, а на определённый её участок. Такое разделение позволяет предполагать локализацию ишемической болезни на основании данных коронарографии (исследования венечных артерий).

Сердце состоит из двух желудочков и двух предсердий. Несмотря на кажущуюся равную вероятность возникновения нарушений в разных частях органа, левый его желудочек поражается практически в 100% случаев. Это объясняется его утолщённой стенкой, которая требует большего кровоснабжения. Изолированные инфаркты других частей сердца являются крайне редкими, однако вероятно распространение ишемии с левого желудочка на правый (у 10-40% пациентов)  и предсердия (у 1-17% пациентов).

Методы диагностики инфаркта

Первым признаком повреждения сердечной стенки служат болевой синдром и симптоматика, характерная для сопутствующих нарушений (например, развивающейся на фоне инфаркта сердечной недостаточности).

Наиболее частая клиническая картина заболевания – возникновение сильной ангинозной боли за грудиной. Болевой синдром может заменяться дискомфортом в области сердца, который отдаёт в шею, руки и спину. При крупных очагах некроза нередко наблюдается одышка и кашель, манифестирующие сердечную недостаточность. Однако при некоторых системных заболеваниях (например, диабете) боль и дискомфорт может проявляться очень слабо или не появляться вовсе. При отсутствии болевого синдрома единственным симптомом инфаркта может стать внезапная остановка сердца.

Дискомфортом в области сердца

Второй признак нарушения работы миокарда вследствие ишемии наблюдается на ЭКГ. При электрокардиографии происходит фиксация процессов деполяризации (возбуждения, активации) и реполяризации (расслабления) сердечных клеток в виде пиков на специальной ленте. Принцип ЭКГ диагностики инфаркта миокарда заключается в анализе различий данных кардиограммы от разных электродов и сличении их с линией, которую фиксирует прибор у пациента со здоровым сердцем.

Локализация инфаркта миокарда практически не сказывается на симптоматике, однако непосредственно влияет на данные ЭКГ-обследования. Расположение электродов относительно поражённой области может не позволить зафиксировать поражение, если оно ограничено небольшим участком или осложнено другими нарушениями. В ряде клинических случаев изменения на ЭКГ можно установить только при сличении нового результата со старыми записями, поэтому постановка диагноза не ограничивается первичным обследованием и снятием кардиограммы.

ЭКГ-обследования

Третьим критерием некроза сердечной стенки является повышенная концентрация специфичных маркеров – креатинкиназы и тропонина. Эти вещества содержатся в клетках миокарда, и при их гибели высвобождаются в кровяное русло.

Определение уровня концентрации креатинкиназы (СК-СВ) относится к ранним методам диагностики инфарктов сердца: пик её содержания в крови достигается в течение 24 часов после развития повреждения. По прошествии 2-х суток уровень маркера приходит к начальному значению. Анализ на уровень тропонина имеет большую информативность: даже по прошествии нескольких недель после инфаркта его концентрация будет выше нормальных значений.

Анализ на уровень тропонина

Кардиограмма при инфаркте

На ЭКГ определяется несколько «зубцов», каждый из которых отражает деполяризацию или поляризацию разных отделов сердца. Выделяют пять основных пиков:

  • P. Первый слева пик отвечает за деполяризацию клеток предсердий. В большинстве случаев при развитии ишемии и некроза он остаётся неизменным (исключение составляют лишь случаи, когда патологический процесс задевает и предсердия, однако в этом случае видны и признаки инфаркта миокарда желудочков – левого или обоих).
  • Q. Интервал P-Q возникает во время прохождения импульса по предсердно-желудочковому соединению. Сам пик Q является отрицательным (находится ниже изолинии) и соответствует возбуждению межжелудочковой перегородки. В норме этот процесс должен длиться не более 0,03 секунды, а высота зубца не должна превышать ¼ самого высокого пика (R) в отведениях (положениях электродов), наиболее близких к проекции возбуждаемой ткани. При инфаркте высота зубца Q может равняться или даже превышать высоту наивысшего нормального пика (в отрицательном направлении).

Интервал P-Q

  • R. Появление самого высокого пика – R – соответствует возбуждению верхушки сердца и прилегающих к ней тканей. Процесс является не только наиболее интенсивным, но и наиболее длительным: он продолжается 0,05 с. При инфаркте миокарда высота этого пика, отвечающего за отображение деполяризации желудочков, зависит от глубины поражения. При сквозном проникновении некроза в прямой проекции некроза зубец R будет отсутствовать.
  • S. Регистрация пика S соответствует процессу возбуждения (деполяризации) основания сердца. Этот зубец, как и Q, является отрицательным. При диагностике нарушений, связанных с недостаточностью кровотока, имеет значение интервал ST. Его положение относительно изолинии в нескольких отведениях определяет глубину повреждения, окружающего отмершую ткань.

Деполяризации

  • T. Положительный пик T отвечает за процесс реполяризации сердечных желудочков. В норме его высота должна составлять от 1/10 до 1/8 высоты основного зубца. Превышение этого значения или отрицательное его положение указывает на ишемические участки. В комплексе со смещением интервала ST и уменьшением пика R его изменения указывают на наличие зоны некроза, повреждения и ишемии.

В некоторых случаях выделяется дополнительный пик U, однако он не имеет диагностической ценности.

Локализация инфаркта

Локализация инфаркта определяет не только его видимость на результатах измерений несколькими электродами, но и на вид кардиограммы: положение пиков и интервалов. Различают четыре варианта расположения патологически изменённой ткани в миокарде:

  • субэндокардиальное (с внутренней части сердечной стенки);
  • субэпикардиальное (с наружной части миокарда);
  • трансмуральное (сквозное повреждение стенки);
  • интрамуральное (расположение внутри миокарда).

Локализация инфаркта

Виды отклонений от нормальной ЭКГ в прямой проекции центра локализации патологии

Зона Род нарушения Отклонение от нормальной ЭКГ в зависимости от локализации
Субэндокардиальное Субэпикардиальное Трансмуральное Интрамуральное
Ишемии Нарушение процессов реполяризации Рост амплитуды зубца T, форма пика заострённая Пик T отрицательный Глубокий отрицательный зубец T
Повреждения Изменение процессов деполяризации и реполяризации Депрессия интервала ST (положение ниже изолинии) Подъём интервала ST над изолинией Подъём интервала ST, более интенсивный, чем в случае эпикардиального повреждения
Некроза (инфаркта) Полное прекращение деполяризации Пик R снижен, Q патологически глубокий Глубокий пик Q, объединённый с пиком S. Зубец R отсутствует Пик R снижен, Q может не регистрироваться

Так как при инфаркте наблюдаются все зоны – от некроза в центре до ишемии на периферии – на кардиограмме будет видно сочетание вышеописанных признаков. По изменению положения и интенсивности пиков в зависимости от отведения можно определить точную локализацию патологического процесса.

Классификация инфаркта

Стадии развития патологии на ЭКГ

При снятии ЭКГ признаки инфаркта миокарда различаются в зависимости от стадии развития. Всего различают четыре стадии процесса:

  • Острейшая (длится от нескольких часов до 3-х дней). Характеризуется снижением высоты основного пика в отведении, соответствующем некрозу. Пик Q растёт по высоте, интервал ST изменяет положение относительно изолинии в соответствии с локализацией повреждения.
  • Острая (длится до 3-х недель). Ишемические и повреждённые зоны уменьшаются, интервал ST приближается к изолинии. При этом расширяется некротизированная зона, вследствие чего растёт ширина и амплитуда пика Q.

Стадии инфаркта на экг

  • Подострая (продолжается до 3-х месяцев). Зона повреждения полностью переходит в ишемическую, интервал ST приходит в норму, а пик T расширяется и растёт по высоте (амплитуде). Амплитуда Q стабилизируется.
  • Этап рубцевания. На месте отмерших клеток формируется рубец из соединительной ткани. На кардиограмме продолжает регистрироваться увеличенный пик Q и несколько сниженный (в зависимости от размеров рубца) пик R.

Точный диагноз ставит врач на основании комплексной диагностики. ЭКГ в данном случае является вспомогательным и наиболее быстрым методом, который позволяет предположить патологию и оказать помощь в острейшей стадии инфаркта. Помимо снятия кардиограммы, для ранней диагностики некроза участков сердечной мышцы иногда используются тест-полоски, определяющие концентрацию специфичных маркеров.