Механизм развития и методы лечения инфекционного эндокардита

Инфекционный эндокардит – это воспалительное заболевание внутренней оболочки сердца, которое спровоцировано патогенной микрофлорой. Патологический процесс затрагивает только соединительную ткань, не переходя на сердечную мышцу (миокард) и внешнюю оболочку (перикард). При быстром развитии или отсутствии лечения эндокардит поражает клапанный аппарат сердца.

Механизм развития заболевания

Бактериальный эндокардит развивается при участии инфекционных агентов. Воспалительные процессы внутренней оболочки полостей и клапанов сердца, не вызванные патогенной микрофлорой, являются осложнением заболеваний соединительной ткани (например, красной волчанки) и проявляются реже.

Внешние слои эндокарда непосредственно контактируют и питаются кровью, которая попадает в сердечные полости и проходит сквозь клапаны. За счёт располагающихся в сердце сосудов питаются только те слои соединительной ткани, которые расположены максимально близко к миокарду. Это означает, что наличие большого количества возбудителей инфекции в кровяном русле может спровоцировать развитие инфекционного эндокардита.

Эндокард


В нормальном состоянии внутренняя оболочка обладает определённой толщиной, которая обеспечивает свободный ток крови через клапаны, и покрыта специальным слоем (гликокаликсом), который препятствует прилипанию тромбоцитов.

При заражении соединительная ткань сердца набухает и разрастается, на её стенки оседают мелкие тромбы, которые могут расти мигрировать в крупные сосуды. Такой механизм развития эндокардита характерен для пациентов с ревматизмом и низким иммунитетом.

Процесс может развиваться и в обратном порядке, при инфицировании уже образовавшегося тромба. Инфекционный эндокардит в данном случае начинается с повреждения выстилки сердца в результате микротравм, проникновения инородных тел, пороков сердечных клапанов и оперативных вмешательств.

К повреждению устремляются тромбоциты, слипаясь в небольшой стерильный сгусток. Циркулирующая в крови патогенная микрофлора внедряется в ткань тромба, образуя вегетацию (комок из тромбоцитов, лейкоцитов, микроорганизмов и повреждённой выстилки сердца).

Таким образом, основными условиями возникновения бактериального эндокардита являются:

  • повреждение ткани эндокарда и сосудистого эндотелия;
  • снижение иммунитета;
  • нарушение гемодинамики (повышение вязкости крови);
  • бактериемия (наличие патогенных микроорганизмов) в крови или непосредственно в соединительной ткани.

К бактериемии могут привести системные инфекции (например, пневмония), попадание инородных тел и возбудителей при внутривенных инъекциях нестерильным инструментом и оперативные вмешательства, в т.ч. и с постановкой искусственных клапанов сердца или сосудистых протезов.

Возбудители инфекции

Инфекционный эндокардит может развиваться в результате проникновения во внутреннюю оболочку сердца таких микроорганизмов, как:

  • бактерии;
  • грибки (преимущественно Candida);
  • некоторые простейшие;
  • некоторые вирусы.

Инфекционные агенты воспаления бактериальной природы

Подавляющая часть клинических случаев эндокардита вызвана бактериями. Провоцировать бактериальный эндокардит могут все виды патогенной микрофлоры, однако наиболее часто возбудителями инфекционного процесса являются такие бактерии, как:

  • Зеленящий стрептококк. Является причиной инфекционного эндокардита примерно в 35-40% клинических случаев.
  • Энтерококк. В норме некоторое количество энтерококков присутствует в кишечнике человека. При ряде условий бактерии этого вида становятся патогенными. Их проникновение в эндокард возможно при операциях на ЖКТ при наличии других факторов риска. Энтерококки становятся причиной воспаления внутренней оболочки сердца и поражения клапанов в 10-15% клинических случаев.
  • Золотистый стафилококк. Бактерии этого вида нередко обнаруживаются на коже и во рту здоровых людей и почти всегда – после лечения в условиях стационара. Золотистый стафилококк является причиной 15% случаев бактериальных эндокардита, течение болезни тяжелое, сопровождается сильным поражением сердечных клапанов.
  • Пневмококк. Данный стрептококк вызывает синусит и пневмонию, а также является причиной менингита у детей. Однако при отсутствии или недостаточности медикаментозной терапии инфекция распространяется на внутреннюю оболочку сердца.

Пневмококк

  • Другие виды стрептококков и стафилококков. Являются причиной примерно 15% случаев инфекционного эндокардита, протекание болезни неосложнённое, с незначительным поражением клапанов.
  • Грамотрицательные бактерии. Поражение эндокарда грамотрицательными микроорганизмами происходит редко, обязательно вследствие воспаления в другом органе. Симптомы со стороны сердца дополняются признаками патологий других систем.
  • Другие возбудители. В редких случаях эндокардит может быть вызван бруцеллами, риккетсиями, хламидиями и др. бактериями.
  • Без выявленного инфекционного агента. Случаи, когда симптоматика точно соответствует бактериальному эндокардиту, а выявить возбудителя не удаётся, встречаются сравнительно нередко – у 10-25% заболевших. Часть из них составляют случаи инфицирования бактериями группы НАСЕК, которые обладают сродством к ткани эндокарда и плохо культивируются на питательных средах, что осложняет диагностику.


Наличие нескольких микроорганизмов приводит к тяжёлому течению болезни сердца и высокому риску осложнений.

Факторы риска бактериального воспаления в эндокарде

Бактериальный эндокардит может развиваться как при ревматизме или пролапсе клапанов, нарушающих гемодинамику, так и при наличии других факторов риска, на относительно здоровой ткани.

Пролапс клапанов сердца

К факторам риска относят:

  • Приобретённые и врождённые пороки сердечных клапанов, дефект перегородки между правым и левым желудочком, порок, сопровождающийся сужением просвета аорты (коарктация).
  • Наличие сосудистого импланта или протеза клапана сердца, длительное ношение венозных катетеров.
  • Перенесённый инфекционный эндокардит.
  • Иммуносупрессивная терапия после трансплантации органов или при частых переливаниях крови.
  • СПИД и другие иммунодефицитные состояния.
  • Структурные и функциональные изменения мышцы сердца – миокарда (гипертрофическая кардиомиопатия).
  • Наркозависимость (внутривенное введение наркотиков).
  • Гемодиализ.
  • Длительная интенсивная терапия на фоне патологий сердца и сосудов.
  • Пожилой возраст пациента.

Бактериальный эндокардит может развиться не только в результате операций на сердце, но и других инвазивных вмешательств – лечении абсцессов миндалин, операциях на ЖКТ, абортов, удалении зубов.


Источником инфекции могут стать гайморовы пазухи, дыхательные пути (при пневмонии), почки, суставы, гангренозные конечности и др. Из-за необходимости длительной антибактериальной терапии увеличивается риск развития грибкового эндокардита.

Классификация воспалительных процессов в эндокарде

Существует несколько классификаций инфекционных эндокардитов. Каждая из них отображает определённые особенности течения болезни сердца, вероятность осложнений и совокупность симптомов. Такое разделение позволяет упростить диагностику и спрогнозировать дальнейшее развитие воспаления.

В зависимости от порядка заражения инфекционные эндокардиты разделяют на:

  • Первичные. Первичное воспаление возникает при инфицировании здоровых клапанов и внутренней выстилки полостей сердца. Такая форма встречается сравнительно редко из-за малой восприимчивости здорового эндокарда к основным видам микроорганизмов-возбудителей.
  • Вторичные. Вторичный эндокардит развивается вследствие повреждений, пороков сердца. Сужение сосудов и клапанов нарушают гемодинамику и провоцируют застой крови, которые повышают риск микротравм эндокарда и развития воспаления.

Порок сердца

Классификация инфекционного эндокардита по клиническому течению позволяет уточнить курс лечения и облегчить наблюдение пациента в дальнейшем. Выделяют такие виды заболевания:

  • Острый инфекционный эндокардит. Является осложнением оперативных вмешательств на сердце, острых септических процессов в организме, манипуляций с сосудами – в т.ч. установки катетеров на длительный срок. Из-за разрастания и тромбоза клапанов, изъязвления их поверхности течение инфекционного заболевания крайне тяжёлое, на протяжении всего лечения высок риск развития осложнений. Выздоровление на фоне адекватной терапии наступает через 1,5-2 месяца, но створки клапанов сердца остаются деформированными.
  • Подострый эндокардит. Воспаление развивается вследствие острого процесса, который не был вылечен, или на фоне основного системного заболевания (например, ревматизма). Течение болезни не такое тяжёлое, как при остром эндокардите, риски осложнений и выраженность симптоматики также снижаются. Лечение инфекционного эндокардита подострого типа должно сопровождаться активной терапией основной патологии, поэтому выздоровление наступает не менее, чем через 1-1,5 года.
  • Хроническое воспаление эндокарда. Сочетание структурных нарушений и воспалительного процесса оболочки сердца обуславливает образование хронического очага инфекции и снижает эффективность лечения.

Кроме указанных классификаций, эндокардит разделяют по форме течения, степени поражения, локализации, способу заражения и др.

Симптомы болезни

Симптомы инфекционного эндокардита зачастую неспецифичны.

Ряд признаков характерен лишь для поздних стадий болезни или ревматического эндокардита, остальные же являются системными или манифестируют сопутствующую патологию – сердечную недостаточность.

Эндокардит симптомы заболевания:

  • одышка;
  • озноб;
  • лихорадка (гипертермия) от 37 до 40 градусов;
  • потливость;
  • мышечные, головные боли, боль в сердце;
  • «барабанные» пальцы;
  • ногти в форме часовых стёкол;
  • бледность, шелушение и сухость кожных покровов;
  • геморрагическая сыпь, узелки Ослера (плотные образования не более 1,5 см на ладонях, пальцах, ступнях);
  • тахикардия;
  • утомляемость, потеря веса;
  • кровоизлияния с белым центром в сетчатке глаза.

Геморрагическая сыпь


Симптом Частота появления Причина проявления
Одышка На начальных стадиях – при физической нагрузке, на поздних – в состоянии покоя Уменьшение объёма камер сердца, застой крови, сращение клапанов
Утомляемость
Бледность кожи Может проявляться на любой стадии заболевания, при хронической форме инфекционного эндокардита или сильном повреждении клапанной системы сердца кончики пальцев и носа синеют
Тахикардия (учащённое сердцебиение) На любой стадии болезни при всех видах эндокардита Лихорадка вследствие интоксикации, на поздних стадиях – компенсация уменьшения объёма камер сердца
Сухость, шелушение кожи, ломкость волос При длительном течении эндокардита Трофические нарушения вследствие плохого питания кожи
Геморрагическая сыпь, хрупкость капилляров при щипковых пробах Наблюдается лишь у части пациентов Васкулит (воспаление стенок сосудов)
«Барабанные» пальцы, ногти «часовые стёкла» Проявляется на поздних стадиях, более характерен для ревматических эндокардитов Рост соединительной ткани между костью и ногтевым ложем вследствие недостатка кислорода
Лихорадка, озноб На любой стадии болезни Интоксикация организма
Боли в сердце На поздних стадиях заболевания при стрессе и физическом напряжении Нарушение кровоснабжения мышцы сердца вследствие закупорки коронарных артерий вегетациями
Пальцы – барабанные палочки
Пальцы – барабанные палочки

Диагностика воспаления эндокарда

Постановка диагноза при инфекционном эндокардите возможна только при комплексном обследовании пациента. Диагностика воспаления внутренней оболочки сердца состоит из нескольких этапов:

  • осмотр и сбор анамнеза;
  • инструментальные исследования сердца и др. органов;
  • анализы крови (общий и биохимический);
  • бактериологический посев.

При сборе анамнеза учитываются жалобы пациента, выявляются сопутствующие хронические заболевания (особенно сердца) и наличие случаев проявления симптомов и лечения эндокардита в прошлом. Визуальный осмотр позволяет заметить кожные, глазные признаки болезни. При пальпации и перкуссии определяется частота сердечных сокращений, размеры ближайших к сердцу лимфоузлов и границы сердечной сумки, при аускультации – выслушивании сердечных шумов – степень повреждения клапанов.

Последовательность пальпации

Среди инструментальных методов исследования для диагностики эндокардитов применяются:

  • ЭКГ (отслеживает нарушения ритма);
  • ЭхоКГ (показывает вегетации, тромбы, деформации клапанов и пороки сердца);
  • рентгенография (показывает застой крови в сердце и увеличение объёма органа);
  • УЗИ, МРТ, КТ сердца и других органов (используются для определения локализации оторвавшихся с клапанов вегетаций).

В результатах общего анализа крови изменению подвергается уровень гемоглобина, лейкоцитов, эритроцитов и СОЭ. Количество эритроцитов может быть повышено или понижено, скорость оседания эритроцитов (СОЭ) и количество лейкоцитов увеличивается вследствие воспаления. При подострой форме заболевания значительно снижается уровень гемоглобина (до 90 г/л и менее). Данные цветовой пробы при воспалении внутренней оболочки сердца также не соответствуют норме (анемия немонохромна).

В биохимической пробе при инфекционном эндокардите наблюдается изменение пропорции между белками крови, повышение концентрации креатинина, С-реактивного фактора и сиаловых кислот. В некоторых случаях воспаления оболочки сердца отмечают рост концентрации фибриногена и серомукоида.

Для бактериологического анализа берётся несколько (обычно три) пробы крови пациента. Анализ сразу направляется в лабораторию для получения культуры микроорганизмов-возбудителей. Идентификация инфекционного агента позволяет назначить максимально эффективное лечение. Если вырастить культуру не удалось, то в качестве альтернативы бактериологической пробе используются тесты на антитела к возбудителям (серологический анализ).

Лечение заболевания

Лечение эндокардита инфекционной природы в большинстве случаев ограничивается антибактериальной и поддерживающей терапией, представленной преимущественно антиагрегантами (лекарствами для снижения вязкости крови). Антибиотики назначаются сразу после бактериологического посева и определения возбудителя воспаления в сердце. Если определение невозможно, вводятся антибактериальные препараты широкого спектра действия.

Антибиотики, эффективные против основных инфекционных агентов при бактериальном и грибковом инфекционном эндокардите:

Возбудитель Препараты
Зеленящий стрептококк Бензилпенициллин, гентамицин, цефтриаксон, ампициллин, амоксициллин
Энтерококк Бензилпенициллин, гентамицин, ампициллин
Золотистый стафилококк Цефазолин, ванкомицин, оксациллин, имипенем, линезолид
Пневмококк Линезолид, левофлоксацин, цефотаксим
Микроорганизмы группы НАСЕК Цефтриаксон, гентамицин, ампициллин
Грибки Амфотерицин В, амикацин, флуцитозин
Синегнойная палочка Цефтазидим

При необходимости назначается комплексная терапия несколькими препаратами. Контроль эффективности лечения ведётся по бактериологическому посеву, внешней симптоматике и клиническим анализам крови. Для инфекционного эндокардита характерно резкое улучшение состояния пациента через 2-3 суток после начала адекватной терапии.

Комплексная схема лечения
Комплексная схема лечения

Больным рекомендованы специальная диета и постельный режим в условиях стационара. Пациентам с хронической формой заболевания назначаются препараты для поддержки сердца (сердечные гликозиды, диуретики, антагонисты альдостерона и др.).

Хирургическое лечение и санация проводятся только при определённых показаниях:

  • быстро усугубляющаяся сердечная недостаточность;
  • скопление гноя около выстилки сердца;
  • вовлечение в воспалительный процесс искусственного сердечного клапана;
  • высокий риск закупорки артерий.

Оперативное вмешательство начинается вскрытием грудной клетки, после которого пациента подключают к системе искусственного кровоснабжения. Хирурги выполняют удаление вегетаций с внутренней оболочки сердца и очистку инфекционного очага антисептиком и ультразвуком. Во время операции принимается решение о необходимости замены повреждённых клапанов протезами, которые устанавливаются при следующем вмешательстве.

Проведение операции на сердце
Проведение операции на сердце

Операция на сердце не исключает необходимость медикаментозной терапии.

Осложнения и профилактика болезни

К основным осложнениям инфекционного эндокардита относятся нарушения работы почек, сердца, сосудов, ЦНС, лёгких, селезёнки. Основными из них являются тромбоэмболия (закупорка сосудов), хроническая недостаточность сердца и развитие затяжного воспалительного процесса.

Нередко наблюдаются также такие последствия и осложнения, как:

  • почечная недостаточность, гломерулонефрит, нефротический синдром, инфаркт почки (при левостороннем эндокардите);
  • деформации клапанов, воспаление мышечной и внешней оболочки сердца;
  • пневмония, абсцесс лёгких, гипертензия;
  • цирроз и абсцесс печени, гепатит;
  • спленомегалия, разрыв, инфаркт или абсцесс селезёнки;
  • инсульт, менингит, менингоэнцефалит, абсцесс мозга;
  • аневризмы, воспаление, сужение и исчезновение просвета сосудов.

Гломерулонефрит


Профилактика инфекционного эндокардита – это, в первую очередь, антибактериальная терапия после медицинских вмешательств и при болезнях (пневмонии, воспалениях верхних дыхательных путей).

После перенесённого воспаления внутренней сердечной оболочки необходимо снизить нагрузку на сердце: избегать нагрузок и стрессов, отказаться от вредных привычек и соблюдать диету №10.

При затяжном течении инфекционного эндокардита показана санация очага воспаления с частотой 2-4 раза в год.

При хроническом течении заболевания, наличии пороков сердца и перенесённом ранее эндокардите обязательно регулярное посещение кардиолога.

При соблюдении рекомендаций врача и раннем обнаружении болезни прогноз зависит от течения процесса и его возбудителя. В среднем пятилетняя выживаемость пациентов с эндокардитом составляет 50-90%.